Como funciona a coparticipação
Na tabela com coparticipação, a mensalidade é menor e o beneficiário paga uma parte quando usa o plano: 30% em consultas, pronto-socorro, exames, procedimentos ambulatoriais e terapias, até os valores por evento informados pela operadora, e um valor fixo por internação (exceto psiquiátrica). Em grupos de 3 a 29 vidas há limitador; de 30 a 99 vidas, não. Os valores podem ser reajustados anualmente.
Coparticipação no plano empresarial
| Procedimento | Direto | Exato | Clássico | Especial | Executivo | Prestige |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Consultas médicas | R$ 36,61 | R$ 48,81 | R$ 48,81 | R$ 91,52 | R$ 183,05 | R$ 207,45 |
| Pronto-socorro | R$ 109,83 | R$ 152,54 | R$ 152,54 | R$ 170,84 | R$ 390,05 | R$ 427,11 |
| Exames complementares A | R$ 61,02 | R$ 73,22 | R$ 73,22 | R$ 85,42 | R$ 97,63 | R$ 109,83 |
| Exames complementares B | R$ 146,44 | R$ 183,05 | R$ 183,05 | R$ 207,45 | R$ 244,06 | R$ 427,11 |
| Procedimentos ambulatoriais | R$ 183,05 | R$ 195,25 | R$ 195,25 | R$ 244,06 | R$ 305,08 | R$ 488,13 |
| Terapias | R$ 61,02 | R$ 73,22 | R$ 73,22 | R$ 85,42 | R$ 109,83 | R$ 183,05 |
| Internação (valor fixo por evento, exceto psiquiátrica) | R$ 329,49 | R$ 390,50 | R$ 390,50 | R$ 610,16 | R$ 695,58 | R$ 854,22 |
Coparticipação na linha hospitalar
| Procedimento | Exato | Clássico | Especial | Executivo | Prestige |
|---|---|---|---|---|---|
| Pronto-socorro (30%) | R$ 129,08 | R$ 129,08 | R$ 144,56 | R$ 330,43 | R$ 361,41 |
| Internação, valor fixo · 3 a 29 vidas | R$ 330,43 | R$ 330,43 | R$ 516,30 | R$ 588,58 | R$ 722,82 |
| Internação, valor fixo · 30 a 99 vidas | R$ 320,00 | R$ 320,00 | R$ 500,00 | R$ 570,00 | R$ 700,00 |
Coparticipação na adesão
| Linha · procedimento | Direto | Clássico | Especial | Executivo |
|---|---|---|---|---|
| 515 · Consultas eletivas | R$ 52,32 | R$ 69,77 | R$ 130,81 | R$ 261,62 |
| 515 · Pronto-socorro | R$ 156,97 | R$ 218,02 | R$ 244,18 | R$ 558,13 |
| 506 · Pronto-socorro | – | R$ 218,02 | R$ 244,18 | R$ 558,13 |
| 515 · Exames complementares A | R$ 87,21 | R$ 104,65 | R$ 122,09 | R$ 139,53 |
| 515 · Exames complementares B | R$ 209,30 | R$ 261,62 | R$ 296,51 | R$ 348,83 |
| 515 · Procedimentos ambulatoriais | R$ 261,62 | R$ 279,06 | R$ 348,83 | R$ 436,04 |
| 515 · Terapias | R$ 87,21 | R$ 104,65 | R$ 122,09 | R$ 156,97 |
| 515 · Internações, exceto psiquiátricas | R$ 470,92 | R$ 558,13 | R$ 872,08 | R$ 994,17 |
| 506 · Internações, exceto psiquiátricas | – | R$ 558,13 | R$ 872,08 | R$ 994,17 |
Relação de exames A e B: tabela de coparticipação da operadora (Tabela_de_Coparticipacao_Adesao_I).
Reembolso de consultas e procedimentos
O reembolso vale para atendimento fora da rede, de acordo com o múltiplo do plano e a tabela SulAmérica. O Direto Nacional não tem reembolso de consultas eletivas.
| Consulta | Direto | Clássico | Especial RC | Especial R1 | Executivo R1 | Executivo R2 | Executivo R3 | Prestige |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Urgência e emergência | R$ 90,00 | R$ 110,25 | R$ 150,30 | R$ 180,00 | R$ 500,00 | R$ 660,00 | R$ 880,00 | R$ 1.000,00 |
| Eletiva | – | R$ 110,25 | R$ 150,30 | R$ 180,00 | R$ 500,00 | R$ 660,00 | R$ 880,00 | R$ 1.000,00 |
| Evento | Especial RC | Especial R1 | Especial Mais | Executivo R1 | Executivo R2 | Executivo R3 | Prestige |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Consulta de urgência e emergência | R$ 150,30 | R$ 180,00 | R$ 330,75 | R$ 500,40 | R$ 660,15 | R$ 880,20 | R$ 1.000,35 |
| Parto cesárea | – | R$ 2.470,00 | R$ 2.470,00 | R$ 6.545,50 | R$ 13.091,00 | R$ 15.684,50 | R$ 18.525,00 |
| Parto normal | – | R$ 2.170,00 | R$ 2.170,00 | R$ 5.750,50 | R$ 11.501,00 | R$ 13.779,00 | R$ 16.275,00 |
| Revascularização do miocárdio (ponte de safena) | – | R$ 3.650,00 | R$ 3.650,00 | R$ 9.672,50 | R$ 19.345,00 | R$ 23.177,50 | R$ 27.375,00 |
Quando vale a coparticipação
- Grupos que usam pouco o plano: a economia na mensalidade tende a superar os valores pagos no uso.
- Grupos com tratamentos contínuos, terapias ou gestantes: compare o custo anual com e sem coparticipação.
- A diferença de preço entre as duas tabelas aparece lado a lado em cada tabela PME.
Exemplo: vale a pena para uma empresa de 5 vidas?
No Especial 100 R1, a empresa de 5 vidas do nosso exemplo (45, 41, 33, 28 e 24 anos) paga R$ 3.634,64 por mês sem coparticipação e R$ 2.544,26 com coparticipação: uma economia de R$ 1.090,38 por mês, ou R$ 13.084,56 por ano.
Se o grupo fizer no ano 6 consultas, 2 idas ao pronto-socorro e 4 exames do grupo A, a coparticipação de 30% ficaria limitada a R$ 1.232,48 em grupos de 3 a 29 vidas, somando os valores limite por evento da linha Especial. Em grupos de 30 a 99 vidas não há limitador: vale 30% do valor de cada evento. Nesse cenário, a tabela com coparticipação sai mais barata. Com uso intenso, como terapias semanais ou tratamento contínuo, a conta pode se inverter.
Como fazer a sua conta
- Estime quantas consultas, exames, idas ao pronto-socorro e sessões de terapia o grupo faz por ano.
- Multiplique pelos valores por evento da sua linha e some o valor fixo de cada internação esperada.
- Compare com a diferença anual de mensalidade entre as duas tabelas.
- Lembre que a coparticipação é cobrada no boleto da empresa, que pode repassar ao funcionário conforme a política interna.
Como pedir reembolso
O reembolso vale para consultas e procedimentos feitos fora da rede, nas linhas que preveem livre escolha. O valor devolvido segue a tabela SulAmérica e o múltiplo do plano, até o valor efetivamente pago. Envie pelo app SulAmérica Saúde a nota fiscal ou o recibo com os dados do profissional e, quando houver, o pedido médico. Na adesão, nos planos Clássico, Especial e Executivo, despesas médicas no exterior também são reembolsadas pela tabela SulAmérica, convertidas pelo câmbio oficial de venda da data do pagamento.
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